Диагностика рака предстательной железы

В большинстве случаев диагностика рака простаты проводится мужчине на этапе профилактического осмотра (скринингового обследования) по месту работы. Самым простым способом в данном случае является исследование анализа крови на уровень простат-специфического антигена (ПСА) пальцевое ректальное исследование предстательной железы. 

Обязательный этап диагностики рака простаты

ПСА – это белковое соединение, которое образуется в предстательной железе и далее выделяется в кровь. Уровень ПСА в эякуляте в 106 раз выше, чем в крови.  Его функция заключается в поддержании необходимой консистенции спермы. Высокий уровень ПСА может быть признаком рака предстательной железы. Важно понимать, что ПСА – это тканевой, а не опухолевый маркер, т.е. его уровень может повышаться и при других не злокачественных патологических процессах, таких как инфекция мочеполовой системы, простатит или аденома простаты. ПСА в крови существует в нескольких состояниях – свободном и связанном с белками крови. Сумма свободного и связанного ПСА составляет общий уровень ПСА в крови.

Норма ПСА крови варьирует, что обусловлено возрастом мужчины и размерами предстательной железы.  Уровень ПСА повышается с возрастом.  Диагностика рака предстательной железы, а точнее скрининг, должны проводиться каждому мужчине ежегодно, однако на деле оказывается далеко не так. Зачастую мужчины вынуждены самостоятельно сдавать ПСА. В нашей стране принята единая норма ПСА, которая равна 4 нг/мл. Однако существует множество исследований говорящих от том, что норма ПСА не должна быть одинакова для всех возрастов. Одна из известных таблиц ПСА указана ниже.

ПСА в норме:

Часто бывает так, что ПСА выше этих цифр, но меньше 10 нг/мл, свидетельствуют о наличии доброкачественной гиперплазии предстательной железы у мужчины. Уровень ПСА выше 10 нг/мл также может быть ассоциирован с аденомой простаты, но чем выше показатель, тем выше риск рака простаты. Иногда опухоль предстательной железы может диагностироваться у мужчин с нормальным уровнем ПСА (ложно-отрицательный тест).  Однако в большинстве случаев на момент обнаружения рака предстательной железы у мужчины определяется уровень ПСА в десятки, сотни, или даже тысячи раз выше нормы. Чем выше уровень ПСА, тем более вероятно раннее метастазирование опухоли. Уровня ПСА может косвенно значение для определения стадии опухолевого процесса (смотрите тему «Стадии рака простаты»).

Уровень ПСА от 4 до 10 нг/мл определяется как серая диагностическая зона, т.е. врач не может предугадать, связан ли этот подъем с опухолью или аденомой предстательной железы. Это в свою очередь часто приводит к ненужному назначению биопсии. Определение соотношения свободный/общий ПСА помогает врачу отобрать мужчин, нуждающихся в проведении биопсии простаты и снизить количество ненужных биопсии. 

Соотношение свободный/общий ПСА используется врачами для дифференциальной диагностики между аденомой и злокачественной опухолью. Аденома предстательной железы сопровождается выработкой большого количества свободного ПСА, в то время как рак ассоциирован с высоким уровнем связанного ПСА.  Кроме того соотношение свободный/общий ПСА является важным ранним индикатором развития злокачественного процесса. Высокий уровень свободного ПСА (более 25%) в большинстве случаев свидетельствует о наличие доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Низкий уровень свободного ПСА (ниже 15%) сигнализирует о раке простаты.  Все мужчины с уровнем свободного ПСА менее 7% имеют высокий риск наличия злокачественного процесса, и должны обязательно проходить процедуру биопсии простаты.

Соотношение свободный ПСА/общий ПСА >0,15, как правило, свидетельствует о наличии у пациента аденомы простаты. Соотношение  <0,15 ассоциировано с высоким риском злокачественного образования.

Вероятность положительной диагностики рака простаты при биопсии в зависимости от соотношения свободный/общий ПСА:

Мониторинг уровня ПСА в крови также помогает оценить эффективность лечения рака простаты и решить вопрос о необходимости дополнительных лечебных опций. Если уровень ПСА стабилен, это признак того, что опухоль не растет и не метастазирует. При излечении рака простаты раковые клетки разрушаются, а уровень ПСА падает.

Также при диагностике рака простаты могут использоваться и другие производные значения  ПСА, такие как плотность, скорость нарастания/удвоения ПСА.

Тест на уровень простат-специфического антигена может давать как ложно-положительные, так и ложно-отрицательные результаты при диагностике рака простаты, что не всегда позволяет исключить злокачественное образование у пациента и требует назначения такой процедуры, как биопсия предстательной железы.

Пальцевое ректальное исследование в диагностике рака простаты

Пальцевое ректальное исследование – важное составляющее ранней диагностики рака простаты. Так как предстательная железа расположена по передней поверхности прямой кишки, она доступна пальпации при ректальном исследовании.

Пальцевое ректальное исследование не требует какой-либо анестезии. Обследование может производиться в различных позах. Наиболее удобная позиция, как для врача, так и для пациента - на боку с ногами согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Также обследование может проводиться в следующих положениях: в колено-локтевой позе, лежа на спине в гинекологическом кресле с приведенными к животу ногами. Как правило, традиционной и что немаловажно менее "унизительной" является исследование через прямую кишку, когда пациент лежит на боку с приведенными к животу ногами.

После того как врач одевает стерильные перчатки, он осторожно медленно вводит палец, смазанный вазелином или гелем, в прямую кишку. Через несколько секунд анальный сфинктер расслабляется, и испытываемый в начале исследования дискомфорт уменьшается.  Обследование начинается с верхушки предстательной железы по направлению к основанию. Оценивается размер и форма простаты, консистенция, наличие узлов или уплотнений. Злокачественное образование определяется как плотный узел расположенный, как правило, в периферической зоне железы. Нормальный объем простаты у мужчин молодого возраста составляет в среднем не более 30 куб.см., консистенция эластическая.  Отметим тот факт, что при пальцевом ректальном исследовании пальпации доступна лишь задняя стенка простаты, следовательно, патологические образования, расположенные в центре, верхушке или передней части не могут быть определены врачом. Именно поэтому скрининг рака простаты кроме пальцевого ректального исследования подкрепляется анализом на ПСА, УЗИ, при необходимости МРТ.

Трансректальное ультразвуковое исследование в диагностике рака простаты

Трансректальное ультразвуковое исследование простаты – это 5-ти – 15-ти минутное амбулаторное исследование, использующее ультразвуковые волны для создания видео-изображения исследуемого органа на экране монитора. Суть трансректального ультразвукового исследования заключается во введении в прямую кишку ультразвукового датчика, посылающего эхо-волны к предстательной железе. Отраженные тканями простаты волны, обрабатываются компьютером и транслируются на мониторе в виде изображения. Наиболее широко для УЗИ простаты применяется ректальный датчик с частотой 7 МГц, длиной не более 15 см, диаметром не более 15 мм. Трансректальное ультразвуковое исследование может приносить дискомфорт мужчине, особенно в момент введения датчика в прямую кишку, но сама по себе процедура абсолютно безболезненна. Несмотря на то, что трансректальное ультразвуковое исследование не может выявить любую опухоль, оно обладает большей диагностической ценностью, чем ректальное пальцевое обследование. Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет оценить размер, форму, границы и консистенцию простаты, наличие патологических образований.

Перед УЗИ пациенту необходимо сделать клизму для очищения прямой кишки от каловых масс и газов. Клизму можно сделать самостоятельно в домашних условиях перед отправлением в клинику. Исследование выполняется в положении пациента лежа на левом боку, такая позиция наиболее удобна для  мужчины и обеспечивает более легкое введение датчика через анальное отверстие. Перед введением на датчик одевается презерватив и смазывается гелем. Ректальный датчик посылает волны к простате, нормальные и аномальные ткани отражают эти волны по-разному. Врач оценивает эхогенность исследуемой структуры, которая зависит от ее морфологического строения.

В норме волны, отражающиеся от предстательной железы, являются изоэхогенными. Гипоэхогенные зоны в железе отражают намного меньше эхо-волн, и могут свидетельствовать о наличии опухолевого процесса.

Для диагностики рака простаты могут использоваться и другие методы, например, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, которые особенно ценны для диагностики распространенного и метастатического рака простаты.

В личной практике мы так же проводим эластографию, особенно когда есть спорные данные. В таких случаях эластография является очень полезным методом в комплексной диагносте рака простаты. Данный метод построен на основании ультразвуковых волн. Результатом является составление карт сканируемого органа с указанием очагов. Так же данный метод позволяет более точно выполнять биопсию предстательной железы.

Биопсия простаты

Биопсия простаты – «золотой стандарт» диагностики рака предстательной железы.

Биопсия простаты – это процедура получения тканей предстательной железы и исследование их под микроскопом для оценки степени дифференцировки клеток. Раковые клетки под микроскопом выглядят отлично от здоровых клеток. Чем меньше раковые клетки похожи на здоровые (т.е. плохо дифференцированы), тем более агрессивнее опухоль предстательной железы.

Биопсия может давать ложно-отрицательные результаты, т.е. злокачественные клетки могут не выявляется, хотя доктор подозревает наличие опухоли. В этом случае через 6 месяцев процедура может выполняться повторно. По способу выполнения выделяют три типа биопсии простаты: трансректальная, трансуретральная и трансперинеальная.

В зависимости от количества получаемых столбиков ткани биопсия простаты может быть:

шеститочечная, - получение образцов ткани из шести точек предстательной железы.

мультифокальная – забор 12-14 столбиков ткани железы.

 сатурационная – во время биопсии берется более 18 образцов ткани из различных точек предстательной железы.

При выполнении мультифокальной или сатурационной биопсии снижается вероятность получения ложно-отрицательных результатов исследования.

Показания к первичной биопсии:

неоднократное выявление высокого уровня ПСА > 4 нг/мл.

выявление уплотнений и узлов предстательной железы при проведении пальцевого ректального исследования.

наличие гипоэхогенных очагов в простате, выявляемых при трансректальном ультразвуковом исследовании.

Показания для вторичной биопсии:

недостаточное количество гистологического материала, полученного при первой биопсии.

наличие клинических и биохимических признаков рака простаты, несмотря на отрицательные результаты первичной биопсии.